Formulir Permohonan Bantuan Air Mineral

Gunakan Google Chrome untuk hasil terbaik dan dapat memilih beberapa foto sekaligus

SIAP DAN BERSEDIA MENGAMBIL BANTUAN AIR MINERAL DI STAI ALI BIN ABI THALIB (Jalan Sidotopo kidul no.51, Surabaya)
membutuhkan

KAMI TIDAK AKAN MENJUAL BANTUAN INI
tidak-jual

Lampiran 2 foto bangunan lembaga*
File akan di-upload dan diproses. Tidak perlu menunggu, silahkan melanjutkan pengisian

Lampiran 3 foto kegiatan lembaga*
File akan di-upload dan diproses. Tidak perlu menunggu, silahkan melanjutkan pengisian

Nama lembaga sekolah/masjid/desa/dusun/TPQ dan lain-lain

Nama jalan, gang, nomor gedung, dan sebagainya

contoh : fulan 082277884499 (Dilarang menulis +62 ketika mencantumkan nomor)

Kedudukan penanggung jawab di dalam lembaga tersebut